様式ダウンロード（保険医療機関等）

1 診療報酬等届出関係

1 診療報酬等の請求及び受領等に関する届出

2 診療報酬等の請求及び受領等に関する届出（記載要領）

3 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出

4 光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出

5 事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出

6 電子情報処理組織の使用による費用の請求事務代行に関する届出（事務代行者用）

2 診療報酬等確認試験関係

1 電子情報処理組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書

2 コーディングデータに係る確認試験依頼書

3 診療報酬等請求書類関係

1 診療（調剤）報酬請求データ等提出届け・診療（調剤）報酬請求データ等受領書

2 光ディスク等送付書

4 診療報酬等請求書等様式関係

1 診療（調剤）報酬請求総括送付書【県内・県外】

2 診療報酬請求書（医科）【国保・後期】

3 診療報酬請求書（歯科）【国保・後期】

4 調剤報酬請求書【国保・後期】

5 訪問看護療養費請求書【国保・後期】

5 診療報酬等取下げ・再審査関係

1 取下げ（返戻）申出書

2 再審査申出書

6 施術療養費関係

1 施術療養費の請求及び受領等に関する届出

2 施術療養費の請求及び受領等に関する届出（記載要領）

3 施術療養費請求総括票

4 施術療養費請求書【国保・後期】

7 出産育児一時金関係

1 出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専門請求書）集計票【紙媒体用】

2 出産育児一時金等代理申請・受取請求書 送付書【電子媒体用】

3 出産育児一時金専用請求書

4 出産育児一時金等取り下げ依頼書

8 妊婦・乳児・産婦健診関係

1 妊婦・乳児健康診査費請求総括表