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徳島県 保険者協議会

様式ダウンロード（第三者行為求償関係）

1 第三者行為による傷病届

国保・後期・介護・福祉医療

2 事故発生状況報告書（被保険者用）

国保・後期・介護・福祉医療

3 事故発生状況報告書（第三者用）

国保・後期・介護・福祉医療

4 同意書

国保・後期・介護

5 委任状兼同意書

福祉医療

6 誓約書

国保

後期

介護

7 人身事故証明書入手不能理由書

事故証明書について
事故証明書は、徳島県自動車安全運転センターで発行しています。
交通事故証明書の発行については自動車安全運転センターホームページ（外部サイト）をご確認ください。

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