1-1 「特定健診等費用の請求及び受領に関する届」

　特定健康診査の請求を行うにあたり、「特定健康診査等費用の請求及び受領に関する届」により、振込先の口座情報や請求方法等を徳島県国保連合会に届け出る必要があります。

　その他、次の事由に該当する場合においても、変更を届け出る必要があります。

　記入にあたっては、記入要領を参考に記入し、郵送でご提出ください。